Déclaration de sinistre
Via ce formulaire vous pouvez nous déclarer un sinistre. Nous vous recontacterons au plus vite.

1. Identité

Nom (*)
Verplicht in te vullen
Prénom (*)
Verplicht in te vullen
Adresse complète
Invalid Input
Email (*)
Verplicht in te vullen
Tél / GSM (*)
Verplicht in te vullen

2. Détails du sinistre ou de l'accident

Concerne assurance
Invalid Input
Numéro(s) de police
Invalid Input
Date sinistre
Invalid Input
(format jj/mm/aaaa)
Heure
Invalid Input
(format hh:mm, p.ex 13h25)
Lieu du sinistre / accident
Invalid Input
Que s'est-il passé exactement ?
Invalid Input
Description et étendue des dommages
Invalid Input
Identité partie adverse
Invalid Input
(eventuellement)
N° de procès-verbal
Invalid Input
(obligatoire en cas de vol)
Question ou information supplémentaire
Invalid Input
Recopiez le code anti-spam Recopiez le code anti-spam
Invalid Input
Combien font 6 + trois ? (*)
Réponse erronée
Contrôle antispam

Copyright © 2018 Baeyens-Bosteels. Alle rechten voorbehouden. Webconcept by Nextmove.

REMARQUE ! Ce site utilise des cookies et autres technologies similaires.

Si vous ne changez pas les paramètres de votre navigateur, vous êtes d'accord.

J'ai compris